Portal Pelayanan Dinas Kependudukan & Capil

Pelayanan Kependudukan
Mudah, Cepat,
& Transparan.

Urus berbagai dokumen kependudukan seperti KTP, Kartu Keluarga, dan Akta Sipil langsung secara online dari rumah Anda. Bebas biaya dan bebas antrean panjang.

Hero Image
Persyaratan & Formulir

Layanan Kependudukan & Pencatatan Sipil

Pilih menu layanan pengajuan online atau unduh formulir persyaratan resmi di bawah ini.

Pelayanan Kependudukan

Administrasi data kartu keluarga dan data tempat tinggal.

KK Baru / Pemisahan KK

Pecah kartu keluarga atau pengantin baru

KK Hilang

Penerbitan ulang akibat KK lama hilang

KK Perbaikan Elemen Data

Koreksi kesalahan penulisan data di KK

Pindah Domisili

Surat keterangan pindah domisili penduduk

Pelayanan Capil

Penerbitan kutipan akta resmi peristiwa kependudukan.

Akta Kelahiran

Penerbitan akta lahir anak baru lahir

Akta Kematian

Penerbitan akta kematian keluarga

Perbaikan Akta Kelahiran

Koreksi kesalahan pada nama/tanggal lahir

Akta Kelahiran/Kematian Hilang

Penerbitan duplikat kutipan akta hilang/rusak

F-1.01
Biodata Keluarga

Formulir pencatatan biodata lengkap untuk anggota keluarga WNI dan Orang Asing.

Unduh
F-1.02
Peristiwa Kependudukan

Pendaftaran peristiwa kependudukan seperti KK Baru atau Pemisahan KK.

Unduh
F-1.03
Pendaftaran Pindah

Formulir permohonan surat keterangan perpindahan domisili warga.

Unduh
F-1.03B
Pernyataan Bersedia Menerima

Pernyataan pemilik KK bersedia menerima menumpang keluarga baru.

Unduh
F-1.03C
Pernyataan Tidak Keberatan

Pernyataan tidak keberatan alamat digunakan sebagai domisili kependudukan.

Unduh
F-1.06
Perubahan Elemen Data

Pernyataan perubahan data pada elemen KTP atau KK kependudukan.

Unduh
F-1.07
Surat Kuasa Pengurusan

Surat pelimpahan kuasa pengurusan dokumen kependudukan resmi.

Unduh
Tidak Butuh
F-2.01A
Pelaporan Capil NKRI

Formulir pelaporan pencatatan sipil (kelahiran/lahir mati/kematian).

Unduh
Prosedur Pengajuan

Langkah Mudah Mengurus Dokumen

1
Buat Akun

Daftarkan akun warga menggunakan NIK dan email aktif Anda.

2
Pilih Layanan

Pilih jenis pelayanan dokumen yang ingin Anda ajukan.

3
Unggah Berkas

Isi formulir dan unggah scan dokumen persyaratan Anda.

4
Ambil Hasil

Pantau status berkas Anda. Jika selesai, silakan ambil di kantor dinas.

Persyaratan KK Baru / Pemisahan KK

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Kependudukan

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
A KK Baru (Pasangan Baru / Pindah Datang)
  • 1 Formulir F-1.02 (Peristiwa Kependudukan)
    Unduh
  • 2 Formulir F-1.03 (Pendaftaran Pindah - jika Pindah Datang)
    Unduh
  • 3 KK Asli
  • 4 Fotokopi Akta Nikah / Buku Nikah
B Pemisahan KK (Pecah KK)
  • 1 Formulir F-1.02 (Peristiwa Kependudukan - centang opsi Pisah KK)
    Unduh
  • 2 Formulir F-1.01 (Biodata Keluarga baru)
    Unduh
  • 3 Formulir F-1.06 (Pernyataan Perubahan Data)
    Unduh
  • 4 KK Asli Kedua Pihak
  • 5 Fotokopi KTP & Buku Nikah
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan Penggantian KK Hilang

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Kependudukan

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Penggantian KK Hilang
  • 1 Nomor KK yang Hilang (16 digit)
  • 2 Nama Kepala Keluarga
  • 3 Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan KK Perbaikan Elemen Data

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Kependudukan

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Perbaikan Data KK
  • 1 Scan KK Lama (yang ingin diperbaiki)
  • 2 Bukti Pendukung Perbaikan (Akta Lahir / Ijazah / Surat Nikah)
  • 3 Keterangan jenis perubahan data yang diminta
  • 4 Formulir F-1.06 (Pernyataan Perubahan Elemen Data)
    Unduh
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan Pindah Domisili

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Kependudukan

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Pindah Datang Penduduk / Pembuatan KK
  • 1 Surat Pindah (SKPWNI) dari Daerah Asal
  • 2 Formulir F-1.03 (Pendaftaran Pindah)
    Unduh
  • 3 Formulir F-1.01 (Biodata Keluarga)
    Unduh
  • 4 Formulir F-1.06 (Pernyataan Perubahan Data)
    Unduh
  • 5 Formulir F-1.03B (Bersedia Menerima - jika menumpang KK)
    Unduh
  • 6 Formulir F-1.03C (Tidak Keberatan Alamat)
    Unduh
  • 7 Fotokopi Buku Nikah & KK Asli Alamat Dituju
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan Penerbitan Akta Kelahiran

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Pencatatan Sipil

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Pembuatan Akta Kelahiran
  • 1 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
  • 2 Fotokopi Akta / Buku Nikah Orang Tua
  • 3 Surat Keterangan Lahir Asli dari Bidan / RS / Puskesmas
  • 4 Fotokopi KTP Ayah & Ibu
  • 5 Formulir Pelaporan Pencatatan Sipil (F-2.01A)
    Unduh
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan Penerbitan Akta Kematian

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Pencatatan Sipil

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Pembuatan Akta Kematian
  • 1 Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Mendiang
  • 2 Formulir Pelaporan Pencatatan Sipil (F-2.01A)
    Unduh
  • 3 Fotokopi KTP Pemohon
  • 4 Surat Keterangan Kematian Asli dari Kelurahan
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan Perbaikan / Koreksi Akta Kelahiran

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Pencatatan Sipil

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Perbaikan / Koreksi Akta Kelahiran
  • 1 Scan Akta Kelahiran Lama (yang ingin diperbaiki)
  • 2 Dokumen Pendukung Perbaikan (KK / Ijazah / Surat Nikah Orang Tua)
  • 3 Keterangan bagian yang salah dan koreksinya
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Persyaratan Penggantian Akta Hilang

Dinas Kependudukan & Pencatatan Sipil - Pelayanan Pencatatan Sipil

Baca dan siapkan seluruh berkas di bawah ini sebelum melakukan pengajuan.
Persyaratan Penggantian Akta Kelahiran / Kematian Hilang
  • 1 Jenis Akta yang Hilang (Kelahiran / Kematian)
  • 2 Nama Pemilik Akta / Mendiang
  • 3 Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
Format berkas: PDF, JPG, atau PNG, maksimal 2 MB per file.
Masuk untuk Mengajukan

Petunjuk Pengisian Formulir F-2.01A

Pelaporan Pencatatan Sipil di Dalam Wilayah NKRI

Pastikan Anda memahami petunjuk pengisian di bawah ini sebelum mengisi formulir F-2.01A.
1 Data Wilayah & Jenis Pelaporan
  • Data Wilayah
    • Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi sesuai dengan Domisili Pemohon.
    • Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota sesuai dengan Domisili Pemohon.
    • Kecamatan: Diisi dengan nama Kecamatan sesuai dengan Domisili Pemohon.
    • Desa/Kelurahan: Diisi dengan nama Desa/Kelurahan sesuai dengan Domisili Pemohon.
    • Kode Wilayah: Tidak perlu diisi (diisi oleh sistem).
  • Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
    Dicentang sesuai dengan jenis peristiwa yang dilaporkan.
2 Data Pelapor & Subjek Akta
  • Data Pelapor
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Pelapor.
    • NIK: Diisi dengan NIK Pelapor.
    • Nomor Dokumen Perjalanan: Diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan (Paspor) untuk Pelapor Orang Asing atau WNI Bukan Penduduk.
    • Nomor Kartu Keluarga: Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Pelapor (bila Pelapor Orang Asing dengan Izin Tinggal Terbatas atau Izin Tinggal Kunjungan maka tidak perlu diisi).
    • Kewarganegaraan: Diisi dengan Kewarganegaraan Pelapor.
  • Data Subjek Akta
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Subjek Akta.
    • NIK: Diisi dengan NIK Data Subjek Akta.
    • Nomor Dokumen Perjalanan RI: Diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan Data Subjek Akta.
    • Nomor Kartu Keluarga: Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Subjek Akta (bila Pelapor Orang Asing dengan Izin Tinggal Terbatas atau Izin Tinggal Kunjungan maka tidak perlu diisi).
    • Kewarganegaraan: Diisi dengan Kewarganegaraan Data Subjek Akta.
3 Data Orang Tua
  • Data Ayah (Orang Tua Laki-laki)
    Untuk Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian, dan Surat Keterangan Lahir Mati:
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Ayah.
    • NIK: Diisi dengan NIK Ayah.
    • Tempat Lahir: Diisi dengan Tempat Lahir Ayah.
    • Tanggal Lahir: Diisi dengan Tanggal Lahir Ayah.
    • Kewarganegaraan: Diisi dengan Kewarganegaraan Ayah.
  • Data Ibu (Orang Tua Perempuan)
    Untuk Subjek Akta Kelahiran, Akta Kematian, dan Surat Keterangan Lahir Mati:
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Ibu.
    • NIK: Diisi dengan NIK Ibu.
    • Tempat Lahir: Diisi dengan Tempat Lahir Ibu.
    • Tanggal Lahir: Diisi dengan Tanggal Lahir Ibu.
    • Kewarganegaraan: Diisi dengan Kewarganegaraan Ibu.
4 Data Saksi I & II
  • Data Saksi I
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Saksi Pertama.
    • NIK: Diisi dengan NIK Saksi Pertama.
    • Nomor Kartu Keluarga: Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Saksi Pertama.
    • Kewarganegaraan: Diisi dengan Kewarganegaraan Saksi Pertama.
  • Data Saksi II
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Saksi Kedua.
    • NIK: Diisi dengan NIK Saksi Kedua.
    • Nomor Kartu Keluarga: Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Saksi Kedua.
    • Kewarganegaraan: Diisi dengan Kewarganegaraan Saksi Kedua.
5 Kelahiran, Lahir Mati & Kematian
  • Kelahiran
    • Nama: Diisi dengan Nama Lengkap Anak.
    • Jenis Kelamin: Dicentang sesuai jenis kelamin Anak.
    • Tempat Dilahirkan: Dicentang sesuai tempat melahirkan (RS/RB, Puskesmas, Polindes, Rumah, Lainnya).
    • Tempat Kelahiran: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat kelahiran Anak.
    • Hari & Tanggal Lahir: Diisi dengan Hari dan Tanggal kelahiran Anak.
    • Pukul: Diisi dengan waktu kelahiran Anak.
    • Jenis Kelahiran: Dicentang sesuai jenis kelahiran (Tunggal, Kembar, dll).
    • Kelahiran Ke: Diisi dengan urutan kelahiran dalam satu perkawinan.
    • Penolong Kelahiran: Dicentang sesuai orang yang membantu proses kelahiran (Dokter, Bidan, Dukun, Lainnya).
    • Berat & Panjang Anak: Diisi dengan berat (kg) dan panjang (cm) Anak.
  • Yang Lahir Mati
    • Lamanya dalam Kandungan: Diisi dengan jumlah bulan bayi dalam kandungan.
    • Jenis Kelamin: Dicentang sesuai kelamin Anak.
    • Tanggal Lahir Mati: Diisi dengan tanggal lahir mati bayi.
    • Jenis Kelahiran: Dicentang sesuai jenis kelahiran.
    • Anak Ke: Diisi dengan urutan anak dalam satu perkawinan.
    • Tempat Dilahirkan: Dicentang sesuai tempat melahirkan.
    • Penolong Kelahiran: Dicentang sesuai orang yang membantu.
    • Sebab Lahir Mati: Diisi penyebab lahir mati Anak.
    • Yang Menentukan: Dicentang pihak yang menentukan lahir mati.
    • Tempat Kelahiran: Diisi Kabupaten/Kota tempat kelahiran.
  • Kematian
    • NIK: Diisi dengan NIK Subjek Akta Kematian.
    • Nama Lengkap: Diisi Nama Lengkap Subjek Akta.
    • Tanggal Kematian: Diisi dengan tanggal kematian Subjek Akta.
    • Pukul: Diisi dengan waktu kematian Subjek Akta.
    • Sebab Kematian: Dicentang sesuai penyebab kematian.
    • Tempat Kematian: Diisi dengan lokasi/tempat kematian.

Petunjuk Pengisian Formulir F-1.02

Pendaftaran Peristiwa Kependudukan

Pastikan Anda memahami petunjuk pengisian di bawah ini sebelum mengisi formulir F-1.02.
I Data Pemohon
  • Nama Lengkap: Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua.
  • No. Induk Kependudukan (NIK): Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon yang berlaku.
  • No Kartu Keluarga: Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemohon.
II Jenis Permohonan
  • Dibulatkan atau dicentang sesuai dengan peristiwa kependudukan yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu jenis permohonan.
III Persyaratan yang Dilampirkan
  • Diberi tanda centang (√) atau silang pada kolom yang sesuai dengan persyaratan berkas yang dilampirkan dalam berkas fisik pengajuan.

Petunjuk Pengisian Formulir F-1.03

Pendaftaran Perpindahan Penduduk

Pastikan Anda memahami petunjuk pengisian di bawah ini sebelum mengisi formulir F-1.03.
1-3 Data Pemohon
  • Nomor KK: Diisi nomor KK sesuai daerah asal.
  • Nama Lengkap Pemohon: Diisi nama calon pemohon sesuai Akta Kelahiran atau sesuai dengan KTP.
  • NIK: Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nomor Identitas Tunggal (NIT) yang berlaku.
4-6 Rincian Permohonan & Asal
  • Jenis Permohonan: Dicentang kependudukan yang dibutuhkan (pindah pilih dari satu dokumen kependudukan).
  • Alamat Asal: Diisi nama jalan atau kampung/dusun, RT, dan RW dengan nomor rumah (jika ada) sesuai alamat asal.
  • Klasifikasi Kepindahan: Dicentang sesuai dengan klasifikasi kepindahan pemohon sebagaimana yang telah tersedia.
7-11 Detail Kepindahan
  • Alamat Pindah/Tujuan: Diisi nama jalan atau kampung/dusun, RT, dan RW dengan nomor rumah (jika ada) sesuai alamat tujuan.
    • Desa/Kelurahan: Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan alamat pemohon bertempat tinggal.
    • Kecamatan: Diisi sesuai dengan Kecamatan alamat pemohon bertempat tinggal.
    • Kabupaten/Kota: Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota alamat pemohon bertempat tinggal.
    • Provinsi: Diisi sesuai dengan Provinsi alamat pemohon bertempat tinggal.
  • Alasan Pindah: Dicentang sesuai dengan alasan pindah pemohon sebagaimana yang telah tersedia.
  • Jenis Kepindahan: Dicentang sesuai dengan jenis kepindahan pemohon sebagaimana yang telah tersedia.
  • Status KK Bagi yang Tidak Pindah & yang Pindah: Dicentang sesuai dengan pilihan status keluarga yang pindah.
12-16 Keluarga & Sponsor (WNA)
  • Daftar Anggota Keluarga: Diisi sesuai dengan anggota keluarga yang pindah.
  • Sponsor (Khusus Orang Asing): Diisi nama, tipe sponsor (Organisasi Internasional, Pemerintah, Perusahaan, perorangan, Tanpa Sponsor), alamat sponsor di Indonesia, dan Nomor serta Tanggal KITAS & KITAP (bagi WNA).
17-20 Pindah Luar Negeri
  • Negara Tujuan: Diisi sesuai dengan Nama Negara Tujuan.
  • Alamat Negara Tujuan: Diisi dengan alamat lengkap pada Negara Tujuan.
  • Penanggung Jawab: Diisi dengan perseorangan atau lembaga yang menaungi dan bertanggung jawab atas kepindahan penduduk tersebut ke luar negeri.
  • Rencana Pindah Tanggal: Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun rencana kepindahan.

Petunjuk Pengisian Formulir F-1.01

Formulir Biodata Keluarga

Pastikan Anda memahami petunjuk pengisian biodata keluarga ini sebelum mengisi formulir F-1.01.
1 Kepala Keluarga & Wilayah
  • Nama Kepala Keluarga: Diisi sesuai Surat Kenal Lahir/Akta Kelahiran secara lengkap.
  • Alamat Asal: Diisi nama jalan/kampung/RT/RW secara detail beserta Kode Pos.
  • Data Wilayah: Diisi nama Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan Kelurahan/Desa beserta kodenya.
  • Alamat Luar Negeri: Khusus WNI di luar negeri, diisi alamat lengkap negara tujuan beserta kode pos dan nama perwakilan RI.
2 Data Anggota Keluarga (Kolom 1 - 10)
  • Nama Lengkap (Kolom 2): Diisi lengkap tanpa gelar akademik/kebangsawanan/keagamaan.
  • Gelar (Kolom 3 & 4): Gelar depan ditulis di kolom 3, gelar belakang di kolom 4.
  • Paspor (Kolom 5 & 6): Diisi nomor paspor beserta tanggal masa berlakunya.
  • Sponsor (Kolom 7 - 9): Khusus WNA, diisi nama sponsor, tipe sponsor (Organisasi Internasional, Pemerintah, Perusahaan, Perorangan, Tanpa Sponsor) beserta alamatnya.
  • Jenis Kelamin (Kolom 10): Diisi kode (1) Laki-laki atau (2) Perempuan.
3 Kelahiran, Agama & Perkawinan (Kolom 11 - 23)
  • Kelahiran (Kolom 11 & 12): Tempat lahir sesuai akta kelahiran. Tanggal lahir ditulis format lengkap.
  • Kewarganegaraan (Kolom 13 & 14): Ditulis WNI atau asal negara WNA beserta nomor SK Penetapan WNI jika ada.
  • Akta Lahir (Kolom 15 & 16): Kode kepemilikan akta kelahiran (1 = Tidak Ada, 2 = Ada) beserta nomor akta.
  • Golongan Darah (Kolom 17): Diisi kode golongan darah (1-13) sesuai panduan resmi.
  • Agama (Kolom 18 & 19): Kode agama (1 = Islam, 2 = Kristen, dst) atau nama organisasi kepercayaan.
  • Perkawinan (Kolom 20 - 23): Kode status perkawinan, akta perkawinan, nomor dan tanggal perkawinan.
4 Perceraian, Disabilitas & Pekerjaan (Kolom 24 - 31)
  • Perceraian (Kolom 24 - 26): Akta perceraian, nomor akta, dan tanggal keputusan perceraian.
  • Status Hubungan Keluarga (Kolom 27): Kode hubungan (1 = Kepala Keluarga, 2 = Suami, 3 = Istri, 4 = Anak, dst).
  • Disabilitas (Kolom 28 & 29): Status penyandang disabilitas (1 = Tidak, 2 = Ya) beserta kodenya.
  • Pendidikan (Kolom 30): Kode jenjang pendidikan terakhir yang telah ditempuh.
  • Pekerjaan (Kolom 31): Kode jenis pekerjaan saat ini sesuai tabel klasifikasi pekerjaan.
5 Legalitas WNA & Data Orang Tua (Kolom 32 - 41)
  • ITAS/ITAP (Kolom 32 - 37): Khusus WNA, diisi nomor, tempat terbit, tanggal terbit, masa berlaku, tempat datang pertama kali, dan tanggal kedatangan pertama kali.
  • Data Ibu (Kolom 38 & 39): Diisi NIK Ibu Kandung beserta Nama Lengkap Ibu Kandung.
  • Data Ayah (Kolom 40 & 41): Diisi NIK Ayah Kandung beserta Nama Lengkap Ayah Kandung.

Petunjuk Pengisian Formulir F-1.06

Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan

Pastikan Anda melampirkan fotokopi berkas pendukung perubahan saat menyerahkan formulir ini.
1 Identitas Pemohon
  • Nama Lengkap: Diisi sesuai nama pada KTP-el / Akta Kelahiran.
  • NIK & Nomor KK: Diisi sesuai dokumen kependudukan yang aktif saat ini.
  • Alamat Rumah: Diisi lengkap dengan nama jalan, RT, RW, desa/kelurahan, kecamatan, dan kabupaten/kota.
2 Rincian Anggota Keluarga dalam KK
  • Tabel Rincian KK: Tuliskan Nama, NIK, SHDK (Status Hubungan Dalam Keluarga seperti Kepala Keluarga, Istri, Anak), serta keterangan bagi seluruh anggota keluarga yang terdaftar dalam KK tersebut.
3 Perubahan Elemen Data
  • Pendidikan dan Pekerjaan (Tabel A): Tuliskan jenjang pendidikan atau pekerjaan "Semula", "Menjadi", serta dokumen "Dasar Perubahan" (contoh: Ijazah, SK Pegawai).
  • Agama dan Perubahan Lainnya (Tabel B): Tuliskan keyakinan atau elemen data lain yang berubah "Semula", "Menjadi", serta dokumen "Dasar Perubahan" (contoh: Surat Baptis, Akta Kawin, Akta Lahir, Putusan Pengadilan).
4 Legalitas & Pernyataan
  • Lampiran: Wajib melampirkan fotokopi berkas pendukung perubahan elemen data yang bersangkutan.
  • Tanda Tangan Pemohon: Ditandatangani di atas Meterai Cukup beserta penulisan tempat, tanggal, dan nama jelas pemohon.

Petunjuk Pengisian Formulir F-1.03B

Surat Pernyataan Bersedia Menerima Sebagai Anggota Keluarga

Pastikan Anda memahami petunjuk pengisian di bawah ini sebelum mengisi formulir F-1.03B.
A Data yang Memberikan Pernyataan
Kolom Keterangan Pengisian
1. Nama Diisi nama lengkap penduduk selaku kepala keluarga yang dalam KK yang bersangkutan akan ditambahkan/ditumpangkan anggota keluarga dari keluarga lain.
2. NIK Diisi NIK pembuat pernyataan sesuai yang tercantum dalam KK dan KTP-el.
3. No. KK Diisi nomor Kartu Keluarga pembuat pernyataan sesuai yang tercantum dalam KK.
4. Alamat Diisi dengan alamat sesuai yang tercantum dalam KK pembuat pernyataan.
B Data Anggota Keluarga yang Menumpang
Kolom Keterangan Pengisian
1. Nama Diisi nama lengkap penduduk yang akan menumpang sebagai anggota keluarga.
2. NIK Diisi NIK penduduk yang akan menumpang sebagai anggota keluarga.
C Bagian Tanda Tangan
  • Diisi tempat dan tanggal surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga dibuat.
  • Pembuat pernyataan membubuhkan tanda tangan/cap jempol di atas dan/atau mengenai bagian meterai.

Petunjuk Pengisian Formulir F-1.03C

Surat Pernyataan Tidak Keberatan Penggunaan Alamat Dalam Dokumen Kependudukan

Pastikan Anda memahami petunjuk pengisian di bawah ini sebelum mengisi formulir F-1.03C.
A Data yang Memberikan Pernyataan
  • 1. Nama: Diisi nama lengkap penduduk selaku pemilik rumah/kontrakan/kost atau disebut dengan nama lain.
  • 2. NIK: Diisi NIK pembuat pernyataan sesuai yang tercantum dalam KK dan KTP-el.
  • 3. No. KK: Diisi nomor KK pembuat pernyataan sesuai yang tercantum dalam KK.
  • 4. Alamat: Diisi dengan alamat sesuai yang tercantum dalam KK pembuat pernyataan.
B Alamat yang Diizinkan Digunakan Orang Lain
  • Diisi dengan alamat rumah/kontrakan/kost atau sejenisnya yang dimiliki oleh pembuat pernyataan yang akan digunakan oleh penyewa/penghuni rumah/kost/kontrakan dan tercantum dalam dokumen kependudukan.
C Data Pengguna Alamat/Penyewa Rumah
  • 1. Nama Kepala Keluarga: Diisi nama lengkap penduduk selaku pengguna alamat/penyewa rumah/kontrakan/kost atau disebut dengan nama lain.
  • 2. NIK: Diisi NIK penduduk selaku pengguna alamat/penyewa rumah/kontrakan/kost atau disebut dengan nama lain sesuai yang tercantum dalam KK dan KTP-el.
  • 3. Jumlah Pengikut: Diisi jumlah anggota keluarga yang ikut tercantum dalam KK yang sama dengan pengguna alamat/penyewa rumah/kontrakan/kost.
  • 4. Tabel Pengikut: Pada tabel dituliskan nama dan NIK pengikut secara lengkap.
D Bagian Tanda Tangan
  • 1. Diisi tempat dan tanggal surat pernyataan dibuat.
  • 2. Tempelkan meterai cukup sesuai ketentuan perundang-undangan pada kolom tanda tangan pemilik rumah/kontrakan/kost.
  • 3. Pemilik rumah/kontrakan/kost membubuhkan tanda tangan/cap jempol di atas dan/atau mengenai bagian meterai.
  • 4. Pengguna alamat/penyewa rumah membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada kolom yang disediakan.